患者：谭某 ，女 ，45岁，因“发现血肌酐升高8年余，恶心呕吐7天”就诊。

现病史：患者8年前因下肢水肿在当地医院体检发现尿蛋白2+，24小时尿蛋白定量1.9g/24h，血清白蛋白36g/L，血肌酐134umol/L，估算肾小球滤过率38.76ml/min，肾穿刺提示局灶节段性肾小球硬化，平素长期口服金水宝、尿毒清、氯沙坦治疗，近期血肌酐波动200-230umol/L，估算肾小球滤过率20ml/min左右，10余天前患者进食油腻食物后出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，伴反酸，进食后加重，口干口苦，胃脘部隐痛，怕冷，纳眠差，解黄色稀便，尿中泡沫多，尿量正常。

既往史及个人史：无特殊。

体格检查：面色萎黄，声低气短，舌淡红，苔黄腻，脉细。

辅助检查：尿常规：蛋白质2+，红细胞55个/ul；24小时尿蛋白定量2.1g/24h，血常规：血红蛋白101g/L；血生化：总蛋白 59.2g/L，白蛋白 36.3g/L，尿素14.1mmol/L，肌酐 282μmol/L，估算肾小球滤过率：16.42ml/min，尿酸 512μmol/L，血钾 4.19mmol/L，钙2.19mmol/L，磷1.88mmol/L；PTH 190.8pg/ml；心肌三项及BNP正常。腹部彩超：双肾体积缩小伴实质回声改变。

中医诊断：慢性肾衰

证候诊断：脾肾亏虚，寒热错杂

西医诊断：慢性肾衰竭（代偿期）CKD4期 肾性贫血

治 法：健脾益肾，平调寒热

处 方：小柴胡汤合半夏泻心汤加减。

柴胡9g 法半夏9g 党参15g 酒黄芩10g 生姜10g 大枣10g 山茱萸15g 黄连3 g 芡实10g 金樱子10g 炙甘草10g。6剂，水煎服取汁450ml，分三次服，一日一剂。

复诊：患者恶心呕吐、反酸、口干口苦症状明显好转，无腹痛，肢体困重乏力，口中粘腻感，睡眠可，大便正常。舌暗淡，苔腻微黄，脉细涩。患者寒热错杂症状不明显，仍正气亏虚，辨证脾肾两虚，寒热错杂，痰湿夹杂瘀血，继以小柴胡汤合半夏泻心汤，加用黄芪、茯苓补脾益气利水，丹参、当归活血化瘀，大黄通腑泻浊。处方：黄芪20g 茯苓15g 党参15g 柴胡6g 法半夏9g 酒黄芩6g 生姜10g 大枣10g 山茱萸15g 黄连3g 芡实10g 金樱子10g 丹参10g 当归10g 生大黄5g 炙甘草10g。5剂，水煎服取汁450ml，分三次服，一日一剂。

按语：本案为慢性肾衰竭患者，以恶心呕吐、口干口苦、怕冷、苔黄腻为主要表现，符合少阳枢机不利、中焦寒热错杂之病机。选用小柴胡汤合半夏泻心汤加减，既和解少阳，又调和脾胃寒热，切中病机，故初诊后恶心呕吐、反酸等症状明显改善。方药得当，初诊即显效，复诊调整后更贴合病机变化，体现了“病证结合、动态调方”的中医特色。后续治疗需兼顾贫血、钙磷代谢及蛋白尿管理，同时注意保护残余肾功能，延缓疾病进展。慢性肾衰竭病程缠绵冗长，久病必虚、久病入络，常常补肾健脾、活血化瘀治法贯穿该病治疗始终，遂加用黄芪、茯苓补脾益气利水，丹参、当归活血化瘀，大黄通腑泻浊，推陈致新，达到“去菀陈莝”作用，加速体内毒素的清除。